Медицинские услуги: не дай себя залечить!

Давайте не будем себя обманывать: бесплатных медицинских услуг в природе не бывает. Все лица,   действующие в сфере здравоохранения,  оказывают их в возмездном порядке, за исключением каких – нибудь благотворительных организаций или меценатов. Для этого в России существуют легальный и нелегальный  сектора этого бизнеса. В нелегальном секторе оказывают лечебно-диагностические услуги лица, не имеющие подтвержденного права осуществления медицинских вмешательств. В легальном (лицензированном) секторе возмездные медицинские услуги оказываются в разных режимах - в виде платных (официальных и внедоговорных – «теневых») и бесплатных (финансируемых из бюджета или страховых фондов) для гражданина услуг.  

     Наше законодательство устанавливает минимальный объем медицинских услуг, которые должны оказываться гражданам бесплатно. Оплату труда медицинских организаций по выполнению этого государственного заказа осуществляют бюджеты всех уровней и фонды обязательного медицинского страхования.  Перечень видов помощи, оплату за которые берет на себя государство,  устанавливается ежегодно в  «Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Сервисные услуги в медицинских учреждениях и услуги не входящие в Программу государственных гарантий оплачиваются из личных средств пациентов и из фондов добровольного медицинского страхования.
      Существуют общие правила «цивилизованного» предложения платных медицинских услуг в государственной медицинской организации:
- пациент должен быть проинформирован об объеме государственных гарантий медицинских услуг, оказываемых за счет страховых фондов и бюджета;
- пациенту должны быть предложены альтернативные методы медицинских вмешательств в «бесплатном» и платном вариантах;
- у пациента должно быть получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в режиме платных услуг и об этом делается запись в медицинской карте.
      
        А как в государственных учреждениях определяется граница бесплатных и платных медицинских услуг? Ведь руководитель учреждения и непосредственные исполнители получают определенный процент от заработанных средств, а значит ему выгодно предложить платную услугу.  На самом деле правила  отнесения той или иной услуги к платным  существуют. В учреждении должны быть на доступном месте вывешены сведения о бесплатных и о разрешенных видах платных услуг, а также о перечне оснований  по которым с гражданина могут взиматься деньги. Хотя на практике эти требования  реализуются  комично. В поликлинике вывешивается  прейскурант на все услуги, которые способна оказывать эта организация.  Остальное нужно додумать самому. Хотя оказание платных услуг в государственной медицинской организации, вообще-то является исключением. Существует четкий перечень оснований, по которым в государственных учреждениях могут взиматься деньги. В него входит 14 пунктов, это:
1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).
2.  Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
3. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы.
4. Лечение сексологической патологии.
5. Искусственная оплодотворение и экстракорпоральное оплодотворение.
6. Лечение логоневрозов у взрослых.
7. Проводимые в порядке личной инициативы граждан консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
8. Проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам.
9. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
10. Косметологические услуги.
11. Гомеопатическое лечение.
12. Зубное протезирование (за исключением лиц, для которых оно предусмотрено действующим законодательством).
13. Обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными.
14. Медико-психологическая помощь.
Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые  в одном  из вышеперечисленных 14-ти  пунктов - за разъяснениями следует обратиться к руководителю  (его заместителю)  медицинской организации, либо в свою страховую медицинскую компанию.
  
Внедренное  в 1992 году обязательное медицинское страхование  (а это наиболее массовая и наиболее значимая для каждого гражданина сфера оборота медицинских услуг) было заимствовано  из практики западных стран. Полис обязательного медицинского страхования – это правоустанавливающий документ,  свидетельствующий о гарантиях оплаты медицинских услуг.
Базовая программа обязательного медицинского страхования – это минимальный уровень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - уровень требований  к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен на всей территории Субъекта Федерации. Виды, объемы и условия предоставления медицинских услуг в рамках Территориальной программы не могут быть ниже таковых в Базовой программе.
Денежные средства для обязательного медицинского страхования поступают из двух основных источников. Это:
- часть единого социального налога, который платит каждый работодатель за каждого работника;
- целевые обязательные платежи за неработающее население (от местных администраций и  от Пенсионного Фонда (на ОМС  пенсионеров);
Все средства концентрируются в Территориальных фондах обязательного медицинского страхования - организациях, которые призваны на местах обеспечивать реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования.  На территории каждого Субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), иногда их называют «страховые компании». Их задачей является организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, оплата услуг,  оказанных медицинскими организациями  застрахованным ими гражданам, защита прав и законных интересов застрахованных.  Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации,  Пенсионный фонд). Страховая медицинская организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации : лицензии, заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения,  договоров с медицинскими учреждениями  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.  Таким образом,  формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан. Медицинские учреждения конкурируют между собой, они  заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу страховые медицинские организации (СМО) им перечисляют средства по согласованным тарифам и при этом контролируют, качественно ли оказана помощь. Сами же  СМО конкурируют между собой, поскольку каждая заинтересована в  получении от Территориального фонда большего количества средств. Однако, СМО, в отличие от медицинских учреждений, ориентирована на предупреждение  болезней, поскольку только такая политика  позволяет ей создавать фонды экономии. Кроме того,  за осуществление своей работы СМО получает свои «посреднические» 2-2,5 процента от объема выделенных  средств на обеспечение страхования.  Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют государственные организации - Территориальный фонд ОМС и Органы управления здравоохранением.    
      Если пациенту оказаны услуги,  не включенные в  лицензию и (или) не разрешенные как платные органом управления, либо оказаны не по тому адресу, который указан в лицензии, либо оказаны в медучреждении, но стороной договора  с пациентом является другое юридическое (или физическое) лицо,  возникают основания для возврата  гражданину  полученных у него по такому договору денег, ибо подобный договор не соответствует действующему законодательству. Такая сделка  в соответствии со ст.168 ГК РФ является ничтожной, стороны обязаны возвратить   друг другу все полученное по ней. Понятно, что для гражданина - это вся сумма, уплаченная им медучреждению, а вот медучреждение вряд ли сможет получить что-либо с гражданина, тем более, что в данном случае оно его ввело в заблуждение. Аналогично ничтожной является сделка, когда пациенту оказывают медицинские услуги, а договор с ним заключают по другому предмету, например на оказание сервисных услуг. В соответствии с ч.2 ст. 170 Гражданского Кодекса РФ подобная сделка называется "притворной".
Но каким образом  вынудить пациента заплатить?
В поликлинике:
- искусственно создаются проблемы с получением направлений на прием к специалисту и (или) на лечебно-диагностические процедуры. При этом в платном порядке все это можно сделать быстро.
- определенные виды медицинских диагностических и лечебных вмешательств, которые организация  обязана оказывать бесплатно, объявляются платными (особенно когда речь идет об использовании вновь приобретенной (на государственные деньги) диагностической и ли лечебной техники;
- то или иное необходимое пациенту обследование или способ лечения (бесплатные) в частной беседе с пациентом объявляются как низкокачественные, взамен них ту же предлагается (в этом же учреждении, нередко в соседнем кабинете) высококачественная, но уже платная услуга;
  
Защититься от этих "технологий" не так уж сложно - стоит настоять на том, чтобы  лечащий врач сделал запись о невозможности проведения того или иного вмешательства в бесплатном порядке. Делать таковую не будут в большинстве случаев,  поскольку учреждение, если само не может оказать помощь, обязано организовать направление пациента туда, где есть возможность получить  ту или иную услугу бесплатно (в диагностический или профильный лечебный центр, в федеральную клинику и т.д.). При наличии необходимости отказ пациенту в выдаче  туда направления равносилен отказу в оказании медицинской помощи.

В стационаре:
- по истечении некоторого срока пребывания пациента в стационаре ему (или родственникам) говорят, что срок, который оплачивает страховая компания, истек, и с такого-то дня необходимо заключить договор о платной госпитализации;
- больному  говорят, что такие-то и такие-то вмешательства (диагностические, лечебные) делаются только платно, бесплатные же услуги неэффективны. Пациенту предлагают выписаться и через несколько дней госпитализироваться в платном порядке;
- застрахованному пациенту, самостоятельно обратившемуся в связи с необходимостью госпитализации,  предлагают предварительное  амбулаторное обследование, без которого могут госпитализировать только в платном порядке;
- госпитализирующегося больного пугают катастрофической нехваткой денег в учреждении и предлагают приобрести "полис страхования" на случай нехватки в учреждении средств на  его лечение;
- госпитализирующегося пациента предупреждают о возможности осложнений от некачественного лечения и предлагают  приобрести, например полис страхования  на случай "последствий  врачебных ошибок";
- при необходимости перевода пациента по медицинским показаниям в другое учреждение
ему предлагают воспользоваться услугами расположенной тут же коммерческой организации;
- ввиду длительной очереди на дорогостоящую операцию больному предлагают сделать ее быстро,  но за деньги;
   Ст.41 Конституции РФ гласит,  что в государственных медицинских организациях  медицинская помощь гражданам должна оказываться бесплатно. Поэтому как бы не был «грамотно» составлен больницей  договор, если в суде гражданин скажет, что его вынудили к его заключению,  воспользовавшись тяжелым стечением  его жизненных обстоятельств, деньги ему должны вернуть. А суды должны руководствоваться не Постановлением Правительства или приказом Комитета по здравоохранению, а нашим родным Основным Законом.  Если пациент и получал помощь, как застрахованный  по договору об обязательном медицинском страховании, но его вынудили оплачивать какие-либо услуги, то весьма вероятно, что деньги ему вернут и без суда, если с соответствующим заявлением он обратится в свою страховую компанию или в органы управления здравоохранением и медицинским страхованием. Знать свои права – это половина дела, но цивилизованно отстоять их - гораздо сложнее и этот процесс лучше доверить специалисту.