Выговский о здравоохранении региона: "Есть определенное отставание"

- Вопрос за пределами обычной логики. Действительно, до этого времени я работал в федеральном центре сердца, крови и эндокринологии имени Алмазова. Руководил службой оказания помощи людям с болезнями сердца. Занимался хирургией при аритмии. Налаживал работу нескольких отделений подобного профиля. И все как бы было и хорошо, и спокойно. 

Предложение последовало от губернатора Калининградской области Николая Цуканова. Перед этим он консультировался с общественностью медицинской в Москве, согласовал фамилию для консультаций и обратился с предложением поработать здесь, в Калининграде, в должности министра. 

Перед тем, как дать ответ на это предложение, я сделал ознакомительную поездку. Был в лечебных учреждениях Калининграда, области, сформировал свое впечатление о том, в каком состоянии находится медицина в регионе. 

- И какое сложилось впечатление? 

- Впечатление, что впереди очень много работы. Как болеют люди, так же болеют и отрасли. В данном случае - болеет здравоохранение. Вы знаете, я сделал не очень логичный, может быть, выбор в пользу моего решения. 

То, чем я занимался, спасало отдельных людей, может быть - десятки людей.... 

- Вы занимались врачебной деятельностью. 

- Да. Я участвовал в операциях, делал их. Но меня в большей степени волновали вопросы организации той хирургической помощи больным с заболеваниями сердца. От этой организации зависели уже не десятки, а сотни, может быть, тысячи жизней. 

Здесь те решения, которые стоят на повестке дня, помогают сотням тысяч людей. 

- Но здесь перед вами стоят не только медицинские, но и экономические, административные, хозяйственные, политические вопросы. 

- Очень разные. Но в последнее время мне все чаще и чаще приходилось заниматься вопросами организации: обучение специалистов, выявление потребностей в определенном направлении - в сердечной области. 

Безусловно, задачи здесь значимо шире. Во время ознакомительной поездки я составил свое мнение о системе, отрасли в целом из визитов в медучреждения, разговоров с коллегами. 

- Был в областной больнице, знакомился с работой скорой помощи, побывал в Центральной городской больнице, проехал ряд районов. Я получил впечатление о том, что происходит в городе Калининграде, в районах, какая взаимосвязь между этими структурами по разным направлениям. Медицина - она очень разная, но есть общие каноны оказания экстренной и плановой, терапевтической и хирургической помощи. Как клиницист, который работал в структуре со сложившимися традициями, я пришел к мнению, что многие вопросы не согласованы до конца. В частности, разрознены этапы и методы оказания помощи. 

Эти проблемы мне понятны. У меня возникло впечатление, что в некоторых аспектах я могу быть полезен, помогу области приобрести положительную динамику по отраслям здравоохранения. 

Естественно, я общался и с сотрудниками Минздрава, потому что браться за такую работу в одиночку - бессмысленное занятие. Как вы говорите, здесь очень много сопутствующих вопросов. Медицинские, строительные, экономические, хозяйственные... 

- И политические в том числе. Это немаловажно. По данным одного из серьезных опросов до 80% людей были неудовлетворены состоянием здравоохранения по разным причинам. На это оказали влияния и те новации, изменения, которые были запланированы. 

Мало хотеть что-то сделать, нужно иметь и возможности что-то сделать. Нужно, чтобы эти возможности опустились на какую-то подготовленную почву. Мы знаем, если на стройке многое не сделано, а туда направили сразу много денег, это не означает, что деньги сразу превратятся в кирпичи, квартиры и интерьер. 

В этом плане у нас были обстоятельные беседы с губернатором. Я советовался с людьми, которые пришли из клинической медицины в организацию здравоохранения. Потому что в конечном-то счете цель многих преобразований лежит в медицинском аспекте. Другое дело - как пройти этот путь преобразований. Здесь безусловно требуются помощники, соратники, среди которых кто-то силен в экономике, кто-то в хозяйстве, кто-то - в других вопросах. Только такой командой можно браться за такое сложное дело. 

- У вас есть возможность сравнить здравоохранение Калининградской области с Питером, с другими регионами. Как мы выглядим на их фоне? 

- Одним словом сказать сложно. Конечно, есть определенное отставание. Тут нечего скрывать. Но отставание было допущено не потому, что кто-то плохо представлял, как нужно реформировать отрасль. Это обусловлено в том числе и тем, что много лет тарифы на медицинские услуги в Калининградской области были унизительно низкими. Медицина, вы знаете, это не только гуманитарная отрасль, она стоит денег, и немалых. Если взять список субъектов Российской Федерации, то Калининградская область была в числе призеров, но только с конца. 

- Ну, что такое - невзлюбили? Термин не очень понятный.

- Здесь нужно разделять эти составляющие. Любая реформа - предмет для политической активности. Кто-то - за, кто-то - против. У всех свои точки зрения на этот счет. Самое простое - ничего не делать, тогда - ни диспута, ни острых споров. Тарифы низкие, близкие к концу списка? Ну, вот такие сложились. Больные не доходят до помощи профессиональной, отвечающей медицинским мировым стандартам? Такие особенности региональные. Но, я думаю, это не совсем правильный путь. 

Реформа - это попытка улучшения чего-то. Как можно любить ее или не любить? Можно любить или не любить методы. Если не любить реформу, то нужно согласиться с этим унизительным уровнем финансирования медицины, с унизительным размером оплаты труда медработника. Когда доктор получает менее 10 тыс рублей при современных ценах и тарифах на жизнь. 

- Ну, а зачем тогда браться за дело, которое ты считаешь невозможным? Какой смысл всего предприятия? Безусловно, на мой взгляд, реформа однозначно имеет положительный знак. И эти знаки уже на сегодняшний день не виртуальные, а осязаемые. В последнем квартале 2010 года увеличилось финансирование медицины и это привело к увеличению зарплат врачей. А мы же знаем, что людская сторона вопроса - самая главная. В среднем зарплата увеличилась в медицинских учреждениях на 13-40%. И это уже реализм. Увеличение тарифов предусматривается и в дальнейшем. 

Скажу немного про материально-техническую базу здравоохранения. Большинство больниц, где лечатся жители Калининградской области - здания довоенной постройки. Нередко - приспособленные для медицинских нужд. Во многих больницах ремонта не было со времен Великой Отечественной войны, а если и был - то очень давно. Некоторые отделения в таком состоянии, что там больным находиться невыносимо. И сейчас больные из этих отделений выведены. Например, проводится комплексный ремонт отделений в областной больнице, идет ремонт в инфекционной больнице и в противотуберкулезном диспансере. 

Есть и вопрос оборудования. В 80% случаев оборудование практически полностью или существенно изношено или морально устарело. Но благодаря ряду проектов - модернизация здравоохранения, помощь пострадавшим в ДТП, - больницы получают новое оборудование. Наверное, это тоже неплохо? В программе модернизации заложено существенное обновление парка медицинской техники. В том числе, это компьютерные томографы для областных больниц.

Мы знаем, что отсутствие техники - это проблемы, очереди. Сейчас сломался томограф магнитно-ядерный в областной больнице. Уже около 400 пациентов стоят в очереди. В государственном здравоохранении это единственный аппарат в регионе, а потребность в нем высокая. Безусловно, нужно, чтобы подобное оборудование работало для людей. 

Разделение для уменьшения 

- Ну, для этого нужно, прежде всего, пообщаться с пациентами. С людьми, которые приходят в больницы и стоят в очередях, приезжают из районов в консультативные отделения и не могут на прием попасть. Везде очереди. Попал в один кабинет, пациенту говорят, что ему нужно к другому специалисту. А туда - тоже очередь. Или нет направления с собой - нужно ехать в отдаленный район, а потом снова возвращаться в Калининград. Это неудобно. 

Вот я недавно беседовал по радио с жителями области. Люди спрашивают: "Когда будет положен конец этому безобразию с платными услугами?" Это не единственный подобный вопрос. 

И смысл в этих изменениях какой? Мы разделяем услуги не для того, чтобы ограничить медперсонал в возможности оказания платных услуг. Мы не против того, чтобы люди, которые не имеют времени ждать, могли бы получить помощь или диагностику быстрее. Мы - за. 

- А есть такая возможность - отделить платные услуги? 

- Есть. 

- То есть в областных поликлиниках достаточно и кабинетов, куда можно вывести платные услуги. У нас хватает врачей, которые бы эти услуги оказывали в нерабочее время? 

- Прежде всего, в консультативных центрах, в поликлиниках эти услуги можно разнести по времени. В течение дневного, рабочего времени необходимо организовать посещения врачей и диагностические процедуры по линии ОМС. Это способ сократить очереди, снизить переживания людей, которые вынуждены долгие часы ждать, а мимо них проходят пациенты на платные приемы. Это вызывает понятное беспокойство. 

Второе: целый ряд диагностических процедур, в том числе на дорогостоящем оборудовании, может оказываться в субботу, в выходные дни. Пожалуйста. 

Мы провели целый ряд совещаний с главврачами всевозможных лечебных учреждений именно по вопросу систематизации платных услуг населению. Речь не идет о том, что с завтрашнего дня платные услуги в Калининградской области запрещены. Нет! Произойдет систематизация платных услуг. 

Люди, которые приходят по линии ОМС имея на руках страховой полис, должны получать диагностические и лечебные процедуры бесплатно. Нужно эту возможность предоставить. 

- Александр Борисович, а врачи готовы после окончания своего рабочего дня оставаться для того, чтобы проводить еще и платные приемы? 

- Здесь, наверное, дело в том, чтобы правильно организовать работу врачей. Это дело администрации учреждений - тех же поликлиник и больниц. Нужно разнести. Если аппарат в течение дня занят для бесплатных пациентов, а есть группа людей, которые желают получить платную услугу, можно потом, позже, оказать платные услуги - в 14-15 часов. 

- 14-15 часов это то время, которое большинство людей традиционно считают рабочим. Получается, в рабочее время все равно будут оказываться платные услуги? 

- Ну, здесь идет речь о том, что идет смена работы определенной. У каждого специалиста - будь то доктор или сестра, - есть рабочие часы - смена работы. Эти часы выставляются в графике приема пациентов. Нужно выставлять часы таким образом, чтобы, все-таки, мы выполняли программу государственных гарантий, чтобы люди не скапливались в очередях. Для того, чтобы понять, насколько целесообразна такая мера, нужно несколько раз сходить в поликлинику какую-нибудь, посмотреть эти очереди и накал нервных страстей. Вот для того, чтобы этот накал снизить, речь и идет об упорядочении. Это одна ситуация. 

Вторая ситуация в том, что люди часто бывают вынуждены идти на платный прием за теми услугами, которые они должны получать в рамках ОМС. И такие факты на сегодняшний день есть. Когда пациент идет на операцию в больницу, ему говорят - сходи в нашу амбулаторную часть на платную консультацию анестезиолога. Она платная. Но прекрасно известно, что в любом хирургическом стационаре анестезиолог все равно смотрит. Получается, что здесь ситуация вынужденная. 

Бывает и такое, что человеку говорят записываться на платный прием, потому что закончились талоны на бесплатные приемы. Сейчас мы затребовали и получили телефоны для записи по телефону. Ведь не все пациенты могут постоянно ходить в поликлинику, есть у некоторых больных и ограничение в подвижности. Сегодня идут за талончиками, а талончики закончились - приходите завтра. Приходят завтра - тоже что-то не получилось. А позвонив один раз, можно сразу назначить время для приема. 

- Но та организация, о которой вы сейчас говорите, вы же не про разграничение платные-бесплатные говорите. 

- Это не вопрос. Но, когда человек регулярно не дожидается своей очереди один раз, второй, он идет за платными услугами. Получает услуги за деньги и с негативными оценками об учреждении. Это я не сам придумал, это я многократно слышал от пациентов, с которыми общался. 

- Александр Борисович, но ведь средства за платные услуги тоже идут в фонд больниц? 

- Безусловно. 

- Какую долю эти доходы занимают в бюджете медучреждений? 

- Вы знаете, в ряде учреждений это доля крайне невысока на самом деле. Я понимаю ваш вопрос. Здесь ситуация следующая. При упорядочении этих услуг мы поставили перед терфондом (территориальным фондом ОМС - прим. "Нового Калининграда.Ru") задачу просчитать, подсказать, насколько люди уменьшают свой доход. Повторюсь, платные услуги не запрещаются. 

- Да. Поэтому если доктор хочет заработать побольше, дело администрации - составить расписание так, чтобы это было возможно. Платные услуги, на самом деле, не самый главный источник в статье доходов. Это небольшой довесок к зарплате. Другое дело, здесь не должно быть перехлестов. Что греха таить, существуют ситуации, когда платные услуги оказываются не через кассу больницы. Вот эта ситуация не подлежит обсуждению. Эти случаи необходимо устранять и легализовать. 

- Вы не боитесь, что после разграничения услуг таких фактов станет больше? Ведь очереди, даже если уберут платные услуги, не уйдут в ноль. А платные услуги, ранее обеспечивавшие хоть какую-то доступность, передвинутся, скажем, на выходные. Люди будут платить - но в конвертах. Или попадать на приемы, использовав связи. 

- Вы знаете, не одним решением уйдут очереди. Вопросы эти решаются комплексно: создать нормальный порядок записи на прием, сделать эту информацию наглядной. Более того, мы уже имеем телефоны тех учреждений, где можно записаться на прием по звонку. Мы их опубликуем. Когда больные будут реже ходить и проводить впустую часы и дни в коридорах поликлиник, мы уменьшим очередь.

 

- У нас очень много хороших и правильных законов, но они не выполняются. Наша задача не только сформировать правильную законодательную базу, но и проконтролировать, как это реализуется. Поэтому мы приняли согласованное решение. Теперь, когда планы по разделению платных и бесплатных услуг есть, мы будем проверять, как они реализуются. Знаете, есть такая поговорка: "Любая умная мысль, высказанная неправильно, умной быть перестает". Также и тут. Самое гуманное решение может быть уничтожено из-за неверного исполнения. 

Здесь ситуация не для спринта. Нужно определенное время, чтобы мы ощутили, насколько комфортней стало наше здравоохранение. Ведь в чем основной предмет недовольства? Не в качестве медуслуг, а в организации. Я далек от мысли, что доктора что-то делают не так. Все они достаточно квалифицированы и сама медицинская помощь нареканий не вызывает. 

- 34% - это кожвен. Это особая статья. И стоматология - особая статья. А так от 2% до 30% в областных учреждениях, с 2 до 8 % в муниципальных учреждениях.

- Но это все равно большие цифры. Если их убрать... 

- А зачем их убирать? Убирать эту статью не нужно. Тем более ряду пациентов удобно, тем более работающему человеку будет удобно приходить по субботам и получать эти услуги за деньги. 

- Врачи согласны. Мы специально задавали этот вопрос главным врачам. 

- Главные врачи - это ведь не все рядовые сотрудники. И мы знаем случаи, когда главный врач говорил одно, а его подчиненные - прямо противоположное. Типичная ситуация: начальник сказал "да", а подчиненные покрутили пальцем у виска. 

- Здесь нужно находить какой-то компромисс. Понимаете, кто сидит больше всего в коридорах? Это не молодые работающие бизнесмены. Это люди социально обозначенных кругов - пенсионеры. Этот контингент больше всего страдает и выражают недовольство здравоохранением. Для этой категории нужно в первую очередь создать доступные услуги. 

- Так у врачей, которые теперь станут работать больше, зарплата повысится от того, что они будут оставаться после своей смены или не повысится? Они станут получать больше за то, что остаются и в субботу? 

- Здесь немного по-другому. Даже если не брать платные услуги, мы видим, что в одинаковых учреждениях все по-разному. В одних - все относительно благополучно, долгов нет, зарплата растет. В других таких же учреждениях - долги, маленький рост зарплат, потому что с налогами не удается справляться. Речь идет об организации своей работы в условиях одноканального финансирования. 

Нужно повышать эффективность, быть расчетливым хозяином. Вы, как хозяйка в доме, рассчитываете, где и сколько можно потратить. То же самое - в учреждении. Вы рассчитываете, где есть доходная часть, как ее увеличить, и какие расходы. Увеличить доходы можно за счет увеличения количества услуг. Можно структурировать себя так, чтобы даже в системе страховой медицины иметь больше доходов.

Кадровый вопрос: уезжай, но останься 

- Значит, для того, чтобы попасть в целевой набор в медвузы, абитуриенты должны иметь согласованные с Минздравом целевые направления от тех больниц, где есть нехватка врачей. С этими направлениями абитуриенты едут в медакадемии Москвы, Петербурга, Смоленска. Там они поступают с учетом данных ЕГЭ по конкурсу среди целевых абитуриентов. После окончания учебы они обязаны вернуться в Калининградскую область.

- В тех документах, которые выдаются по окончании вуза, у такого выпускника будет значиться, что он поступил в вуз по целевому направлению из такого-то региона. По всем канонам этот специалист должен вернуться в Калининградскую область на работу. Понятно, что ни у кого нет планов возвращать их на историческую родину на веревке и в наручниках. Но, если человек нарушает подобные вещи, это очень плохо сказывается на его послужном списке. Сейчас это все учитывается. Человеку, который нарушил эти контракты, будет сложнее устраиваться на работу.

- Когда они поступают сюда, все специалисты должны проходить интернатуру - некую специализацию и клиническую ординатуру, если они хотят быть высококлассными специалистами. Если студенты имели целевое обучение, то оплачивать интернатуру и клиническую ординатуру будет также правительство области. 

- Так сколько они должны проработать после окончания интернатуры, ординатуры? Год, два, пять? 

- В Советском Союзе после вуза по направлению необходимо было проработать три года. У нас таких жестких ограничений нет. Мы не можем человека, грубо говоря, связать по рукам и ногам, мы не ограничиваем выпускников в правах. 

Но нужно помнить, что правительство предоставляет направление целевикам, помогает с интернатурой, в отдельных районах - предоставляет жилье. Это тоже важный аспект. А если человек проработает там энное количество лет, то жилье может перейти в его собственность. 

- Энное - это какое? 

- Ну, скажем, 10 лет человек работает, и жилье может переходить ему в собственность. Это тоже немаловажно. 

- Но Калининград, областной центр, к этой программе пока не подключился. Отучившись, к примеру, в Москве, выпускники, которые юридически не связаны какими-либо обязательствами, вряд ли захотят менять столичный город на жизнь на селе. 

- Не только в поселки, где-то и в центральные районные больницы требуются врачи. Первичное звено тоже голодает. Не хватает врачей и в больницах Калининграда. Там тоже серьезный кадровый голод. Кстати, это тоже одна из причин очередей, напряженности. 

- Одна из очень серьезных причин. Вопросы здесь должны решаться комплексно - и целевое обучение, и жилье. 

- Так в Калининграде-то как ситуация со служебным жильем обстоит? 

- По последним поручениям губернатора сейчас разрабатываются документы для строительства жилья для специалистов в области здравоохранения. Ряд больниц по собственной инициативе предоставляет служебное жилье своим сотрудникам, в которых они заинтересованы. 

- Какие именно больницы? 

- В частности, в больнице скорой медицинской помощи. У них ряд сотрудников получили квартиры. Я знаю, что 4 квартиры было выделено в детской областной больнице. Это, опять-таки, в содружестве с врачами, но факты такие есть. Этот вопрос особенно актуален в связи со строительством центра высокотехнологичной медпомощи. Туда ведь нужно приглашать специалистов. 

 

- Есть, безусловно. По ряду позиций такие договоренности имеются. В нашем архиве есть целая подборка резюме тех, кто прямо сейчас готов приехать и приступить к работе. Это врачи разного уровня подготовки. Договоренности с врачами по новым направлениям сейчас только формируются. Нужно подобрать руководителей отделений, которые уже могут на себя взять оказание высокотехнологичной помощи. 

- Руководить центром высоких технологий, как и ранее кардиоцентром, будет Владислав Голиков? 

- Этот вопрос утверждает федеральный центр. 

- Александр Борисович, перепрофилирование кардиоцентра не отсрочит сроки ввода в эксплуатацию объекта? 

- Нет, это не подразумевает изменения сроков ввода в эксплуатацию. Строительная часть не требует изменений. Этот модульный центр - типовой проект. Сейчас модули для центра делаются в Германии. Изменения требуются на уровне оборудования. Сейчас кардиологическое оборудование оттуда убирают, ставят оборудование другого профиля. Но это не затянет срок строительства. 

Судьба обещаний 

- В начале прошлого года обещали введение электронных медкарт с 1 января 2011 года. Их до сих пор нет. Почему? 

- Что касается обещаний, сложно сказать, кто и на каком этапе давал такие конкретные сроки. Я могу сказать, как дела обстоят сейчас. В Калининградской области есть некоторые пилотные проекты. В частности, в Гурьевском районе. Там ввели электронную карту пациента, начиная от фельдшерско-акушерских пунктов, на всех уровнях. Это пилотный проект. 

В программе "Модернизация здравоохранения" на 2011-2013 годы есть такая строка "информатизация здравоохранения". Но здесь я не возьму на себя смелость сказать: с такого-то числа все будет введено. Почему? Потому что ввести электронные карты пациента значит полностью завершить программу информатизации области. Так не пойдет, что в одной больнице - одна программа, в другой - другая. Это введет только дополнительные барьеры.

Программа должна быть унифицирована. Сейчас проходит первый заочный тур предложений от компьютерных компаний. Мы отдаем предпочтение тем, что носят системный характер. Кто-то предлагает картриджи, кто-то сеть. Нас интересуют, прежде всего, программные продукты. Но не только красивые презентации, но и уровень внедрения. Отобранные предложения готовятся к семинару 24 февраля, будет экспертный совет. После пройдут конкурсные процедуры, где формально выбирается вот эта программа. Дальше - этап выполнения работ для построения сетей. Нужно делать так, чтобы ФАПы, больницы и поликлиники контактировали между собой. 

Фирма-разработчик программного обеспечения не только напишет и установит эту программу. Представители фирмы должны будут приехать в Калининград, пожить здесь, проехать по всем районным и поселковым медучреждениям, чтобы внедрить систему. Мы ведь знаем, что средний возраст медицинского работника - 55 лет. Это не те продвинутые пользователи, которых мы называем геймерами. Это не юноши, которые легко разбираются в программах.

- Кстати, в областной больнице ввели электронную регистратуру полгода назад и обещали, что вскоре записаться можно будет через интернет, однако раздел "запись к врачу" на официальном сайте медучреждения уже который месяц "временно недоступен". Почему? 

- Это один из пилотных проектов. В настоящее время я не возьмусь говорить, что он готов в каком-то практическом применении. Идет опытный образец. Он свою положительную роль сыграет, но дорабатываться он будет в рамках проекта по модернизации. 

- На самом деле не 2 межрайонных центра, а 6. В этих центрах будет сконцентрирована, в том числе, высокотехнологичная помощь для оказания неотложных медицинских услуг. 

- Где эти центры будут и в какие сроки они появятся? 

- Сроки? Ну, они не в чистом поле появятся. Они существуют. В Калининграде - Центральная межрайонная больница и БСМП, к примеру. Далее - Зеленоградск, Черняховск, Гусев, Советск. Сейчас эти центры частично укомплектованы. В том числе, по программе "ДТП". 

Зачем строятся эти центры? Чтобы сократить тот промежуток, который проходит от первичного обращения к врачу до того момента, когда пациент может получить требуемую высокотехнологичную помощь. 

- Ранее говорили о введении единой диспетчерской для "скорой". Эта система введена в действие? 

- Единая диспетчерская уже функционирует для Калининграда и Гурьевского района. Есть и диспетчеры, и телефонные каналы. Вся работа по движению автомобилей скорой помощи выведена на мониторы в единый центр, оснащенный датчиками ГЛОНАСС. Есть хороший учебный центр диспетчерской скорой. 

Более того, с 1 января 2012 года заканчивается деление на муниципальные и региональные медучреждения. Все выходит на единый субъектовый уровень. Уходит система территориального соподчинения. Эта ситуация облегчает, с одной стороны, управляемость структуры. С другой стороны, меняет задачи министерства здравоохранения. Мы сегодня собираем организаторов здравоохранения - главврачей, сотрудников администраций муниципалитетов, - чтобы создать стройную систему медпомощи в регионе. 

Сейчас идет подготовительный этап, будет создана еще одна диспетчерская, которая действует на всю область. 

- Область нуждается в трех аппаратах ИВЛ. Об этом заявила главный санитарный врач Татьяна Груничева. Это оборудование будет закуплено в ближайшее время? 

- Это будет реализовано в течение 2011 года.