Медицина: развод на блат

Для начала разберемся, откуда получают деньги медицинские учреждения. На данный момент существует три возможных источника: страховые платежи за население, приписанное к лечебному учреждению, деньги от других медучреждений за лечение их пациентов и платные услуги. В далеком 2007 году, когда система подушевого финансирования только внедрялась, лечебные учреждения призывали конкурировать друг с другом. На самом деле, конкурировать — эвфемизм для словосочетания «оказывать как можно больше платных услуг».

«Чем больше приписанного населения, тем больше денег получает поликлиника — фондодержатель. Это так. Но чем больше приписной контингент болеет, тем больше средств тратится на его лечение. Получается, даже если в поликлинике работают хорошие врачи и больные идут туда, то медучреждение от этого совсем не выигрывает», - рассказал "Новому Калининграду.Ru" начмед одной из районных больниц.

Об этой проблеме говорили еще при закрытии скандально известной медсанчасти №1, которая не смогла стать рентабельной в условиях подушевого финансирования. Тогда врачи утверждали, что молодые, редко болеющие люди не хотят проходить сложную процедуру открепления от своего учреждения и прикрепляться к той поликлинике, где лечат лучше. Поэтому средства на эту категорию граждан по умолчанию остаются там, где их автоматически приписали по принципу прописки. В основном решение приписываться к другому медучреждению принимают те, кто чаще болеют, требуют больше средств на свое обслуживание, а, следовательно, совершенно не выгодны своей поликлинике. 

Еще более парадоксальная ситуация складывается в тех случаях, когда фондодержателям приходится платить деньги за лечение у своих коллег. Согласитесь, редко бывает ситуация, когда пациента из Озерска, скажем, отправляют полечиться в Полесск. Обычно из городских и региональных лечебных учреждений направляют в крупные областные медучреждения. Следовательно, те клиники, где сложилась относительно благополучная ситуация и с наличием узких специалистов, и с оборудованием, получают больше, а «проблемные» медучреждения все труднее сводят концы с концами. 

«Но ведь проблема не в том, что в районах не хотят работать или привлекать врачей. Просто у нас положено держать онколога на четверть ставки. А это — меньше 2 тыс рублей. Кто захочет за такие деньги совмещать? Поэтому и перенаправляем. Или еще один пример — роды. По существующей системе нам выгоднее, чтобы женщины делали аборт, нежели рожали. Цинизм и парадокс, но это так. Если вдруг у женщины патологии или она намерена рожать в областном центре, мы платим за это областным медучреждениям. Плюс консультации и обследования в центре. Аборт, получается, районной больнице обходится дешевле. Согласитесь, это просто абсурдная ситуация», - говорит начмед одной из районных больниц. 

Еще один источник дохода — платные услуги. Последний нормативный акт, на федеральном уровне регулирующий оказание платных медицинских услуг датирован 1996 годом. Это постановление правительства РФ "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями". Далее предоставление платной помощи регламентируется на уровне региона. 

По закону "Об основных принципах предоставления медицинской помощи жителям Калининградской области", "при наличии желания пациента получить медицинскую помощь сверх видов, установленных территориальной программой государственных гарантий, либо сверх стандартов медицинской помощи, либо на условиях, не предусмотренных территориальной программой государственных гарантий, медицинская помощь может оказываться за счет личных средств граждан". 

В свою очередь, согласно территориальной программе государственных гарантий, определять объем диагностических и лечебных мероприятий, направлять к узкому специалисту может только лечащий врач. В больницу можно попасть также только по направлению врача, на "скорой" или при наличии показаний к экстренной госпитализации. "Вероятно наличие очереди", - говорится в программе о приемах узких специалистов и плановой госпитализации. При этом "плановая" помощь, согласно закону об основных принципах предоставления помощи, оказывается "при состояниях, позволяющих без ущерба для здоровья гражданина предоставить необходимую ему медицинскую помощь с отсрочкой во времени". "При предоставлении плановой медицинской помощи возможно наличие очередности", - говорится в законе. 

"По сути, плановой помощью является любая медицинская услуга, кроме вызова "скорой" и экстренной госпитализации", - объяснили в Минздраве. Таким образом, платная медицинская помощь, за исключением экстренной, предоставляется в тех случаях, когда у вас нет полиса, вы обратились в медучреждение, к которому не приписаны или к узкому специалисту в своей поликлинике без направления врача или просто попали к нужному специалисту «вне очереди». 

К слову, согласно программе госгарантий, ожидать своей очереди в больнице вполне законно можно 25 дней, консультацию врача – 7 дней, а в диагностических центрах – две недели. Своей очереди в дневной стационар тоже придется ждать неделю. Таким образом, если вам понадобилась помощь узкого специалиста, сначала, вполне законно, вы можете прождать 7 дней терапевта, еще 7 – приема, скажем, гастроэнтеролога, а потом еще 7 дней анализы. Еще через недельку – всего через недельку – показать эти самые результаты врачу. Всего месяц – и вы абсолютно бесплатно получили, наконец, свой диагноз. Немудрено, что с таким раскладом платные услуги стали более чем востребованными.

Региональный министр здравоохранения достаточно расплывчато ответил на вопрос корреспондента «Нового Калининграда.Ru» о том, какую долю в доходах медучреждений сейчас составляет платная медпомощь: от 2 до 40% (к слову, во время интервью Александра Выговского этот показатель, по его словам, составлял от 2 до 30 %). Более конкретные цифры министр дать отказался: на запрос не ответили ни в его ведомстве, ни в пресс-службе правительства. Как стало известно корреспонденту «Нового Калининграда.Ru», в Областной клинической больнице эти услуги составляют 9 млн рублей. Это 3 ремонта магнитного ядерного томографа, 36 операций по эндоскопическому удалению камней желчного пузыря или 18 тыс консультаций хирурга-кардиолога, если верить прейскуранту больницы. 

Казалось бы, в чем проблема? Ведь очереди должны уменьшиться, а платные услуги будут по-прежнему доступны, да и, к тому же, в удобное для работающего населения время — в субботу и по вечерам. Вот только даже в Минздраве не скрывают, что такой «развод» очередей не решит проблему полностью.

"Необходимо четко разграничить платные услуги от бесплатных. Категорически запретить проводить платные приемы и обследования одновременно с бесплатными, в одном кабинете", – распорядился губернатор. В официальных беседах в Минздраве отмечают, что не все медучреждения находятся в специализированных зданиях и не везде хватает кабинетов для того, чтобы разделить услуги. В неофициальных разговорах рядовые сотрудники ведомства напоминают, что проблема очередей сложилась отнюдь не из-за того, что врачам не хватает помещения для приема больных и, следовательно, смешиваются платные и бесплатные очереди. «Проблема очередей возникла из-за нехватки врачей. Если у нас один онколог в медучреждении, его не посадишь сразу в два кабинета. И оборудование для диагностики – одно. Эти услуги не разделить по кабинетам. Если только по времени», - говорит собеседник «Нового Калининграда.Ru». Остается только добавить, что в Калининградской области, согласно официальной статистике, не хватает 350 врачей. Очевидно, что увеличение количества кабинетов, где оказывают помощь, на кадровый вопрос нисколько не повлияет. 

У руководства медучреждений существуют серьезные опасения насчет того, что медики с радостью согласятся на увеличение рабочего дня. «Дело в том, что в стоимости платной помощи на оплату услуг врача заложена очень небольшая сумма. За вечер на работе врач получит 200-300 рублей в лучшем случае, а за дежурство в выходной день - порядка тысячи рублей. Кто согласится за эти деньги оставаться и работать больше? Либо фанаты своего дела, врачи-бессребреники, которых остается все меньше, либо те, кому деньги сейчас очень нужно подзаработать. К тому же, есть такие услуги, которые просто нельзя оказывать по вечерам. Например, фиброгастроскопия. Ее делают на голодный желудок. Что, мы будем заставлять больного весь день ходить голодным?» - рассказал представитель медицинской общественности «Новому Калининграду.Ru». 

К тому же, платные услуги тоже определяют заработную плату медиков. Если учреждения совсем от них откажутся, то врачам придется пережить сокращение зарплаты, если оставят, то за те же деньги придется работать еще дольше. «Норматив подняли — и это хорошо. Действительно, почувствовалось улучшение, мы смогли немножко поднять зарплаты, рассчитаться с долгами. Не успели лечебные учреждения как-то прийти в себя после хронического недофинансирования, как нагрянула очередная реформа. Фактически, мы вернемся к тому, что было до повышения норматива», - рассказывает один из собеседников «Нового Калининграда.Ru». 

Министр здравоохранения Александр Выговский не скрывает, что отдельные медучреждения могут пострадать от такого «развода» платных услуг. «Даже если не брать платные услуги, мы видим, что в одинаковых учреждениях все по-разному. В одних - все относительно благополучно, долгов нет, зарплата растет. В других таких же учреждениях - долги, маленький рост зарплат, потому что с налогами не удается справляться. Речь идет об организации своей работы в условиях одноканального финансирования», - заявил "Новому Калининграду.Ru" глава Минздрава. 

После того, как губернатор во всеуслышание заявил о «разводе» платных медуслуг, комментариев насчет того, как именно это произойдет, пока не поступало. Вице-премьер Марина Оргеева в разговоре с корреспондентом «Нового Калининграда.Ru» отмечала, что "алгоритм прорабатывается". Министр здравоохранения через неделю после этих слов тоже не дал конкретных пояснений насчет того, когда именно начнется это самое нерабочее время и кто, кроме главных врачей, такое начинание поддерживает. 

В сухом остатке мы имеем увеличение рабочего дня врачей с сомнительной перспективой увеличения зарплаты, определенное, но не полное сокращение очередей и еще более сомнительную доступность медицинской помощи - теперь уже не только бесплатной, но и платной.

«Новая инициатива приведет к тому, что появится черный рынок медицинских услуг, - говорит начмед одной из больниц региона. - Смотрите сами: очереди сохранятся, рабочий день врача увеличивается, недовольство системой среди общественности нарастает, многие вообще не видят смысла работать по вечерам или по субботам. А между тем, спрос на медицинскую помощь сохраняется. Мы помним, что при оказании официальной платной услуги врачу идет только незначительная часть, заинтересованности сидеть по вечерам на платном приеме - нет. Будут возникать договоренности — платишь меньше, чем по официальному прейскуранту, но напрямую мне. И пациент доволен — в очереди не ждал, на приеме сэкономил, и врач подзаработал. Сейчас с медициной станет так же, как в советское время с колбасой, - говорит один из врачей. - И бесплатно получить нельзя, и за деньги нельзя, а по блату — можно». 

«И не стоит обвинять врачей в меркантильности. Эта отрасль переживала реформу в условиях, когда реорганизация сопровождалась и сокращением финансирования. В течение долгого времени зарплаты, по факту, сокращались», - защищает коллег по цеху один из собеседников "Нового Калининграда.Ru". 

Какой же выход, напрашивается вопрос? "Привлекать в медицину врачей. Продолжать улучшать условия их труда. Образ врача—бессребреника до сих пор популярен у нас. Только молодежь не хочет идти работать в таких условиях. Их не привлечешь высокими идеями спасения жизней без соответствующего материального поощрения и условий труда. А всевозможные изменения нужно очень хорошо продумывать, прежде чем озвучивать и внедрять", - говорит представитель одной из районных больниц региона. 

Пока же действия нового губернатора все больше напоминают прежнего "федерально-проходимого" главу региона. Мудрая русская поговорка «Язык – серебро, молчание - золото» напрочь забыта Николаем Цукановым. «Так же, как и Боос, Цуканов на встречах с жителями дает обещания. О! Разделить – это же легко! И проблема решена. Теперь разделение платных услуг и бесплатных затягивается, сделать это более-менее разумно практически невозможно. Конечно, нужно принимать меры по улучшению ситуации, но нужно объяснять, что в один день ничего не изменится, а каждый шаг тщательно выверять: и в правительстве советоваться, и с медиками, и с пациентами», - говорит один из подчиненных губернатора. 

Цуканов повторяет алгоритмы Бооса: сначала реформаторские обещания, затем увязки в исполнении «судьбоносных» решений, мониторинг лечебных учреждений и режим ручного управления с еженедельными встречами с жителями, громкими обещаниями, нелепыми заявлениями и вывозом эскорта министров. В итоге недовольны все: и пациенты не получают желаемого, и врачи жалуются на неразумное вмешательство. Должность главы Минздрава медленно, но верно становится «расстрельной». Не знаю, сдержит ли губернатор свое слово насчет «развода» медуслуг. Но собственное заявление о том, что «каждое слово, движение со стороны власти могут иметь двойной, тройной шлейф последствий», Цуканов, похоже, совсем забыл.