25 лет работы ради бесплатной медицины: система ОМС отмечает юбилей

25 лет назад в Российской Федерации началось внедрение обязательного медицинского страхования. В условиях экономической и политической нестабильности это явилось не только спасательным кругом для сохранения системы здравоохранения, но и базисом для ее развития и модернизации.

Сегодня в системе ОМС Калининградской области работают 117 медицинских организаций и 3 страховые медицинские организации, полисы есть почти у 1 миллиона человек. Директор территориального фонда ОМС Татьяна Демина рассказала «Новому Калининграду» о том, что сейчас происходит в системе обязательного медицинского страхования в области.

 — Татьяна Владимировна, как выглядит бюджет фонда на следующий год? Будет ли увеличение по сравнению с текущим?

 — Да, финансирование медицинской помощи в регионе в 2019 году увеличивается на 10%: с 12,4 млрд рублей в 2018 году до 13,5 млрд в 2019 году.

В основном рост бюджета связан с исполнением «дорожной карты» (это средства на повышение заработной платы медицинским работникам) и оптимизацией системы контроля медицинской помощи, оказанной пациентам с онкозаболеваниями.

 — В чем заключается оптимизация системы контроля?

 — В 2019 году существенно повышается финансирование медицинской помощи по онкологии. Кроме этого, уже сейчас отрабатывается и начнет действовать жесткая система контроля над каждым случаем. Согласно программе госгарантий, сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями — не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния). Эти сроки должны четко выдерживаться. Если этого не происходит, в ситуации начинают разбираться страховые медицинские организации.

 — Но сроки могут срываться. Что происходит в этом случае?

 — Страховые представители страховых медицинских организаций разбираются в каждом таком случае. Они проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи. Акты экспертного контроля доводятся до руководителей медицинских организаций для принятий управленческих решений.


 — А кто такие страховые представители и как они работают?

 — Сейчас институт страховых представителей в регионе — это четко выстроенная трехуровневая система. Она начала работать с июля 2016 года. Первый уровень — это специалист контакт-центра, он дает консультации по вопросам справочно-консультационного характера. К этому специалисту можно обратиться по телефону «горячей линии» страховой медицинской компании, номер указан прямо на полисе ОМС, или в ТФОМС Калининградской области, контактные данные есть на нашем сайте.

Если страховой представитель первого уровня не может решить ваш вопрос, то он переадресовывает вас на страхового представителя второго уровня. Это хорошо подготовленные специалисты, часто с медицинским образованием.

Если вопрос требует оценки качества оказанной медпомощи, например проведения экспертизы, то к делу подключается страховой представитель 3 уровня. Это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи.

 — Звонков на «горячие линии» много?

 — Да. В месяц специалистами контакт-центров обрабатывается до полутора тысяч звонков. Количество экспертной работы (по обращениям граждан)
на уровне страховых представителей третьего уровня — порядка 160 за 10 месяцев этого года.

Страховые представители страховых медицинских организаций оказывают консультативную помощь гражданам и непосредственно в медицинских организациях. Сегодня на территории Калининградской области в 32 медицинских организациях открыты и активно работают страховые представительства. На нашем сайте вы можете познакомиться с графиком работы страховых представителей в медицинских организациях.

 — А частные медицинские организации оказывают медицинскую помощь по ОМС?

 — Да. И с каждым годом частных медучреждений в нашей системе становится все больше и больше. Как правило, они оказывают диагностические или стоматологические услуги.

 — А как получить стоматологическую помощь по ОМС?

 — Прежде всего, нужно зайти на наш сайт и посмотреть перечень стоматологических клиник, где можно пройти лечение по полису ОМС. Выбрав подходящий вариант, нужно записаться на прием. Это можно сделать: лично, придя в медицинскую организацию; по телефону (регистратуры) или по интернету, если медицинская организация предоставляет такую услугу. Главное, человек должен четко понимать, что, придя в стоматологию с полисом ОМС, никакой доплаты он делать не должен. Он получит помощь, которая предусмотрена программой госгарантий.

 — Доступна ли высокотехнологичная медицинская помощь гражданам Калининградской области?

 — Высокотехнологичная медицинская помощь финансируется за счет средств ОМС с 2014 года. Ежегодно увеличиваются её объемы, тем самым повышается доступность для населения. За четыре последних года высокотехнологичную медицинскую помощь получили почти 12 тысяч жителей области на сумму более чем 1,7 млрд. рублей.

В текущем году такую помощь получили более 4 тыс. человек, из них более трети — по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». И это не сухие цифры, за каждой из них — конкретный житель края, здоровье которого сохранено благодаря использованию современных высокоэффективных технологий.

Высокотехнологичная медицинская помощь при угрожающих жизни состояниях (сердечно-сосудистая хирургия, неонатология и другие) оказывается гражданам безотлагательно. В случае необходимости, жители Калининградской области получают высокотехнологичную медицинскую помощь в ведущих федеральных медицинских центрах города Москвы и Санкт-Петербурга.

Вся медицинская помощь в рамках высокотехнологичной медицинской помощи регламентирована Программой государственных гарантий и тщательно контролируется страховыми медицинскими организациями на предмет соблюдения сроков её оказания, порядков и условий её получения. Жалобы от пациентов на затруднения в получении высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС не поступали.

 — Как получить полис ОМС?

 — Полисы в Калининградской области выдают три страховые медицинские организации, для получения полиса можно обратиться в любую из них.

Для граждан Российской Федерации с собой нужно взять паспорт и СНИЛС. Чтобы оформить полис гражданину в возрасте от 14 до 18 лет нужно взять его паспорт, СНИЛС, а также паспорт одного из родителей (законного представителя). Для оформления полиса ребенку до 14 лет нужно его свидетельство о рождении, СНИЛС (при наличии), паспорт одного из родителей (законного представителя)

Иностранцы тоже могут получить полис ОМС, процедуру и список необходимых документов можно узнать по телефону «горячей линии».

 — В этом году у Фонда юбилей. Что бы Вы хотели пожелать своим сотрудникам?

Желаю всем крепкого здоровья, благополучия, радости и конечно успешной, плодотворной работы.

А гражданам Калининградской области — здоровья и уверенности в завтрашнем дне!

Справка

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, 49
1462
Бизнес
Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области