Страховым медорганизациям запретят защищать пациентов по ОМС

Количество застрахованных лиц по ОМС в стране к концу 2024 года достигло 142,9 млн человек. Большинство из нас получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательство планируется внести значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, если правки закона будут приняты — пострадают пациенты.

В чем суть?

На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создает атмосферу непрозрачности.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО — единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. А с предлагаемыми изменениями страховые медицинские организации будут удалены из системы ОМС. Поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной системы, уже будут контролировать сами себя. У них теряется мотивация работать пациентоориентированно. Как это отразится на лечении застрахованных граждан, догадаться несложно.

По данным Всероссийского союза страховщиков, ежегодно страховыми представителями рассматривается более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи.

«В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения», — сообщают эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Страховые работают для людей — пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей — помощников и защитников пациентов — будет разрушен.

По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются застрахованные Калининградского филиала «СОГАЗ-Мед»?

Число обоснованных жалоб за 9 месяцев 2025 года увеличилось почти в 2 раза в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. На первом месте в структуре обоснованных жалоб — недостоверные сведения в медицинских картах обратившихся — приписки (70%), на втором и третьем местах — жалобы на неудовлетворительное оказание медицинской помощи и организацию работы медицинских учреждений (22%).

По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам — для граждан это бесплатно.

Юрий Жулев, сопредседателя Всероссийского союза пациентов: «И это не теория, а реальная практика. Ежегодно миллионы людей обращаются в страховые компании с жалобами и вопросами и получают помощь. Страховые представители сопровождают пациентов, добиваются обследований, помогают ускорить получение высокотехнологичной помощи, решают споры с медорганизациями. Мы видим десятки тысяч примеров, когда именно вмешательство страховщиков становилось решающим. Пациенты это ощущают, хотя, может быть, не всегда понимают, что за ними стоит именно страховая компания».

Показателен пример Сергея Е., который обратился за содействием в Калининградский филиал компании «СОГАЗ-Мед».

У Сергея диагностировали новообразование, было назначено дообследование. Однако в поликлинике дату исследования не назначили, направление не выдали. По телефону «Горячей линии» Сергей обратился в свою страховую. Специалисты «СОГАЗ-Мед» оказали содействие, обследование было назначено и проведено в кратчайшие сроки. Сейчас Сергей уже восстанавливается после оперативного лечения.

Президент Калининградской региональной общественной организации «Социальная и психологическая поддержка женщин с онкологическими заболеваниями «Вита» Лидия Чашина: «Страховые представители очень нужны нашим пациентам. За эти годы граждане оценили работу своей страховой компании при затруднениях в получении медицинской помощи — всегда можно обратиться в страховую компанию, где помогут записаться к врачу, попасть на исследование. Кроме того, страховые представители „СОГАЗ-Мед“ регулярно проводят занятия в Школе пациента КРОО „Вита“, рассказывают о правах граждан в системе ОМС, о профилактических мероприятиях по полису ОМС и многом другом».

Страховые компании имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. За выявленные нарушения к медицинским организациям применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм штрафов за оказание некачественной медпомощи страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

«Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создаст почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», — заявил «Интерфаксу» вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, изучив законопроект.

Логичен вопрос — насколько эти изменения закона целесообразны? Как отмечает ВСС, Президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение — движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это, напоминаем, более 142,9 млн застрахованных ОМС. Если закон примут, нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.