Право на здоровье: что можно получить бесплатно по полису ОМС

Все новости по теме: Медицина

Полис ОМС — документ, необходимый гражданам при обращении в медицинские учреждения за получением помощи. Если вы счастливый обладатель полиса ОМС, то имеете право на бесплатное оказание медпомощи на всей территории России. Все о правах и обязанностях при использовании такого документа — в специальном материале «Нового Калининграда.Ru».

Для чего он нужен и нужен ли?

Как говорится, без бумажки вы… Именно на основании полиса ОМС поликлиника или больница выставляет в соответствующую страховую компанию счёт за оказанную медицинскую помощь. Страховую организацию никто не навязывает, ее вы выбираете по своему усмотрению. В последующем страховую можно и поменять, но сделать это возможно только один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября, либо в случае изменения места жительства.

Полис ОМС дает возможность:

  • Выбрать медицинское учреждение из тех, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС
  • Выбрать конкретного врача, у которого вы хотите наблюдаться
  • Получить от территориального фонда, страховой компании и медицинских организаций достоверную информацию о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  • Рассчитывать на возмещение страховой компанией ущерба в случае ненадлежащего исполнения обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи

В свою очередь вы обязаны получить полис ОМС и предъявлять его при обращении за помощью в медучреждения. При изменении каких-либо данных в документе, удостоверяющем личность (например, вы поменяли фамилию или сменили место жительства), вы также обязаны оповестить об этом страховую компанию в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

_NVV8255.jpg

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Бесплатно получать медицинскую помощь в медицинских организациях имеют право лица, застрахованные в системе ОМС. А именно:

  1. Трудоустроенные граждане (работающие по трудовому договору или самостоятельно обеспечивающие себя работой — индивидуальные предприниматели, адвокаты, арбитражные управляющие и нотариусы, занимающиеся частной практикой).
  2. Неработающие граждане:
  • Дети, а также подростки, не достигшие 18 лет
  • Пенсионеры
  • Студенты ВУЗов и профессиональных образовательных организаций по очной форме обучения
  • Безработные
  • Родитель или опекун, занятый уходом за ребенком (до 3-х лет)
  • Граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

3. Члены крестьянских (фермерских) хозяйств и члены родовых общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока.

Где оформить чудо-полис?

Для получения полиса ОМС вам необходимо выбрать страховую медицинскую организацию и подать в нее соответствующее заявление. Обратиться в страховую можно как лично, так и через своего представителя.

В системе ОМС в Калининграде работает четыре страховые организации:
АО «Областная медицинская страховая компания» (г. Калининград, ул. Леонова, д. 18, тел.21-85-67).
— Калининградский филиал ООО «Росгосстрах — Калининград — медицина», (г. Калининград, пл. Победы, 10, ТЦ «Кловер», 4 этаж, каб.402а, тел.59-30-22)
— Калининградский филиал АО «СОГАЗ — Мед», (г. Калининград, пл. Победы,4, подъезд 4, этаж 3 «Калининградский деловой центр», тел.71 -66-35).
— Калининградский филиал АО «Страховая группа „Спасские ворота“» (г. Калининград, ул. Черняховского д.6, офис 107, тел.91-66-79).

Где можно проходить лечение на бесплатной основе?

Существует определенный перечень медицинских учреждений, в которые может обратиться любой гражданин, обладающий полисом обязательного медицинского страхования. В Калининградской области в 2016 году в перечень включено 115 организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОМС. Его можно найти тут.

_NV_5381.jpg

Что лечат по полису ОМС?

  • Помощь экстренного характера, то есть выезд скорой помощи по вызову пациента. Данная услуга предоставляется безвозмездно не только лицам, которые обладают медицинской страховкой, но и не имеющим в наличии данного документа.
  • Лечебно-диагностические исследования. Анализы проводятся бесплатно в случае получения на них направления. Для этого необходимо обратиться к лечащему врачу в поликлинику, к которой вы прикреплены.
  • Стационарное лечение.
  • Амбулаторное лечение в том медицинском учреждении, которое входит в систему страхования.

Перечень услуг, оказываемых согласно полису ОМС на безвозмездной основе, ежегодно несколько видоизменяется и утверждается специальной программой здравоохранения, имеющей статус региональной. В Калининградской области в 2016 году к заболеваниям, лечение которых производится безвозмездно, относятся следующие:

  • инфекционные и паразитарные болезни;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • психические расстройства и расстройства поведения;
  • симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Для отдельных категорий граждан осуществляется:

  • обеспечение лекарственными препаратами
  • профилактические медосмотры как взрослого населения, так и несовершеннолетних
  • дородовая диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на пять наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.

_NV_3796.jpg

А что насчет стоматологии?

Помощь оказывается бесплатно в случаях лечения и профилактики заболеваний зубов и полости рта. Заплатить придется при восстановлении формы зуба при полном отсутствии коронки зуба, реставрационных работах, зубном протезировании, изготовлении и установки виниров и люминиров, отбеливании зубов, имплантации, лечении с использованием брекет-систем.

Отказ в оказании услуг в рамках системы ОМС. Правомерно?

Чтобы ответить на данный вопрос, нужно понимать, по какой причине отсутствует полис ОМС. Возможно, полис отсутствует по причине того, что человек не имеет права быть застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. Например, военнослужащие и приравненные к ним категории граждан или иностранные граждане, не имеющие права на обязательное медицинское страхование.

Таким образом, если человеку требуется оказание медицинской помощи, не терпящей отлагательств (экстренной помощи), то такой вид помощи ему окажут и при отсутствии полиса ОМС. Однако если человек пришёл на плановый прием к врачу, он обязан предъявить полис ОМС, таково требование федерального законодательства.

_MG_6866.jpg

Можно ли рассчитывать на компенсацию, если вам отказали в оказании медпомощи, которая попадает под действие ОМС?

При получении любой платной услуги необходимо сохранять документы по оплате — чеки, договор, направления. Если вы выяснили, что могли получить медицинскую услугу бесплатно и у вас есть подтверждающие документы, нужно обратиться в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, которая выдала вам полис ОМС.

Специалисты данного отдела страховой организации разберутся и проведут экспертизу. Если действительно эти услуги должны быть оказаны бесплатно, вам будет возмещен материальный ущерб. Также можно обратиться в ТФОМС Калининградской области.

Инструкция по применению от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области:

  1. Если у вас имеются сомнения, является ли конкретная медицинская услуга платной или бесплатной, прежде всего обращайтесь в страховую компанию, в которой вы застрахованы.
  2. Если ответ страховой вас не устраивает, обращайтесь в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области по телефону 95-45-51 или по телефону контакт-центра 8-800-250-91-22.
  3. Если же у вас есть претензии к организации оказания помощи в медицинской организации (невозможность записаться на прием к врачу, грубость медицинских работников, принуждение к получению платных услуг), о них нужно в первую очередь сообщить руководителю учреждения.
  4. При отсутствии должного реагирования со стороны руководства организации информацию следует сообщить в региональное министерство здравоохранения по телефону горячей линии — 67-60-06.

Фото — Виталий Невар, «Новый Калининград.Ru»

Текст: Анастасия Лукина

Комментарии к новости

Кое-что о выборе чайника

Главный редактор «Нового Калининграда» Алексей Милованов о том, как сложно сделать выбор — особенно того, что у тебя уже есть.